Digitaal formulier Klacht of compliment

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Mobiel nummer

Ik heb een *

Klacht
Compliment
Suggestie

Mijn klacht, compliment of suggestie gaat over het volgende *

De plaats/locatie waar dit speelde *

Datum en eventueel tijdstip van de klacht of compliment *

De volgende personen van Pantein zijn reeds op de hoogte *

Toestemming inzage medisch dossier

Geeft u de klachtenbemiddelaar toestemming voor inzage in uw medisch dossier, voor zover dit betrekking heeft op uw klacht?

Ik geef toestemming: *

Ja
Nee

Uw bericht versturen wij naar de klachtenbemiddelaar van Pantein. Binnen 5 werkdagen neemt de klachtenbemiddelaar contact met u op.

Antispam vraag

Menu Patiëntencommunicatie