1. Home
  2. Voor verwijzers
  3. Aanvragen onderzoek
  4. Bestelformulier Laboratorium
Aanvraagformulieren

Bestelformulier Laboratorium

De laboratoriumanalyses die aangevraagd kunnen worden staan vermeld op diverse aanvraagformulieren. Indien er een bepaald onderzoek niet op het aanvraagformulier vermeld staat, dan kan deze analyse op het aanvraagformulier erbij geschreven worden, onder het kopje 'overige'. Indien het gaat om 'exotische' aanvragen, dan overleggen met een van de klinisch chemici.

Patiëntgegevens

Voor het verwerken van de aanvragen zijn patiëntgegevens en aanvrager gegevens van belang. Het is dan ook wenselijk dat deze gegevens ingevuld zijn indien aanvraagformulier uitgereikt wordt aan de patiënt. Dit is mn. van belang voor een juiste patiëntenidentificatie.

Het aanvraagformulier bevat minimaal ruimte voor de onderstaande onderdelen:

  1. Patiëntenidentificatie (patiënt gegevens: geslacht, naam, adres en UPN/BSN) *
  2. Naam aanvrager *
  3. Soort primair monster
  4. Aanvragen onderzoek *
  5. Medisch relevante informatie over de patiënt
  6. Datum waarop het primair monster is verzameld (indien relevant tijd) *
  7. Datum en tijd ontvangst van het monster

* : Is verplichte informatie. Zonder deze informatie kan het monster niet in behandeling genomen worden.

Diverse aanvraagformulieren

Voor het laboratorium zijn meerdere aanvraagformulieren in omloop, nl:

  • Aanvraagformulier laboratorium algemeen (interne instanties, in nood)
  • Aanvraagformulier voor de huisartsen (externe instanties)
  • Aanvraagformulier bloedproducten
  • Aanvraagformulier Enting (t.b.v. landelijke entadministratie RIVM/PSIE)
  • Aanvraagformulier ViaSana (algemeen)
  • Aanvraagformulier ViaSana anti-HBs
  • Aanvraagformulier thuisprikken (digitaal via internet)
  • Decentraal aanvragen (digitaal); vanuit HIX door specialisten en vanuit LabOnline door huisartsen. Hiervoor is dus geen papieren aanvraagformulier meer nodig, wel (vooralsnog) een door de aanvrager geprint 'loopbriefje', dat aan de patiënt wordt meegegeven.

Voor verzendbepalingen worden door laboratorium MZH de aanvraagformulieren gebruikt van de desbetreffende instantie, o.a. St. Maartenskliniek, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, AML, Brocacef (DvU).

Aanvraagformulieren van laboratorium MZH kunnen besteld worden via onderstaand formulier. 

Bloedafnamemateriaal laboratorium

Alleen voor aanvragers die bloedafnamen verrichten voor het laboratorium.

Vul hieronder het aantal stuks in (tenzij anders aangegeven)



Afnamemateriaal laboratorium diversen

Alleen voor aanvragers die bloedafnamen verrichten voor het laboratorium.

Vul hieronder het aantal stuks in (tenzij anders aangegeven)

Aanvraagformulieren