Rapportage calamiteiten 2017

Op basis van het format standaardrapportage ‘openbaarheid calamiteiten’ van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) publiceren wij onderstaand de ‘Rapportage Calamiteiten 2017 Maasziekenhuis’.


1. Procedure, methode en aantallen
a. Procedure
Zodra zich een (vermeende) calamiteit voordoet, wordt deze door een betrokken medewerker gemeld aan de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur beoordeelt of het inderdaad om een calamiteit gaat. Vervolgens wordt er melding van gemaakt bij de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). In het ziekenhuis wordt een onderzoek opgestart door de Interne Onderzoeks Commissie. Deze commissie bestaat uit een adviseur kwaliteit en veiligheid, een manager en enkele artsen. Het onderzoek richt zich op de oorzaken van de calamiteit en de commissie stelt verbetermaatregelen voor om een dergelijk incident in de toekomst te voorkomen. Er wordt een rapport opgesteld naar aanleiding van het onderzoek dat naar de inspectie wordt gestuurd. Vervolgens worden de verbetermaatregelen ingevoerd binnen de organisatie.

 

b. Analysemethode en classificatiemodel
Gegevensverzameling
De commissie verzamelt gegevens door interviews te houden met betrokken medewerkers en evt. betrokken andere zorgorganisaties. Daarnaast raadpleegt de commissie het patiëntendossier en eventueel van toepassing zijnde protocollen, werkinstructies en procedures. Zo nodig wordt literatuur geraadpleegd.

 

Analysemethode en classificatiemodel
De commissie maakt gebruik van de PRISMA-methode. Op basis van de verzamelde gegevens maakt de commissie een tijdslijn: een in chronologische volgorde beschrijving van de gebeurtenissen voorafgaand aan de calamiteit. Vervolgens wordt een oorzakenboom opgesteld: welke oorzaken liggen ten grondslag aan het optreden van de calamiteit. De hierdoor benoemde basisoorzaken worden vervolgens geclassificeerd volgens het Eindhovens Classificatie Model in organisatorische oorzaken, technische oorzaken, menselijke oorzaken, overige oorzaken.

 

c. Jaarcijfers calamiteiten
Aantal gemelde calamiteiten aan IGJ: 5
Aantal calamiteiten dat na analyse ook daadwerkelijk een calamiteit was: 3


2. Betrokkenheid patiënt/familie/nabestaanden bij calamiteiten 
de patiënt, diens familie/nabestaande (n) worden altijd betrokken bij calamiteiten. Een uitzondering geldt voor situaties waarbij bijzondere omstandigheden dit verhinderen.

 

3. Belangrijkste oorzaken van calamiteiten
De meest voorkomende basisoorzaken gebaseerd op het classificatiesysteem zijn:
Organisatorische basisoorzaken

 

4. Verbetermaatregelen
Er zijn 20 verbetermaatregelen getroffen naar aanleiding van de 3 calamiteiten. Enkele voorbeelden van verbetermaatregelen naar aanleiding van een organisatorische basisoorzaak: het aanpassen van het inwerkplan voor nieuwe medewerkers, het verbeteren van onderdelen van het EPD.

 

5. Zorgvuldigheid
Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit is meestal meer tijd nodig dan de 8 weken die de Inspectie daar formeel voor geeft. Indien nodig vragen wij daarom uitstel aan de IGJ.