Lastmeter

Lastmeter

Geef hieronder aan hoeveel last u de afgelopen week hebt gehad (inclusief vandaag) op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied.
0: helemaal geen last 10: extreem veel last

Praktische problemen
Ja Nee Vraag
zorg voor kinderen
wonen / huisvestiging
huishouden
vervoer
werk / school / studie
financiën
verzekering
Gezins- sociale problemen
Ja Nee Vraag
omgang met partner
omgang met kinderen
omgang met familie / vrienden
Emotionele problemen
Ja Nee Vraag
greep hebben op emoties
herinneren van dingen
zelfvertrouwen
angsten
neerslachtigheid / somberheid
spanning
eenzaamheid
concentratie
schuldgevoel
controleverlies
Religieuze/spirituele problemen
Ja Nee Vraag
zin van het leven / levensbeschouwing
vertrouwen in God / geloof
Lichamelijke problemen
Ja Nee Vraag
uiterlijk
veranderde urine / uitscheiding
verstopping / obstipatie
diarree
eten
opgezwollen gevoel
koorts
mondslijmvlies
misselijkheid
droge / verstopte neus
pijn
seksualiteit
droge / jeukerige huid
slaap
benauwdheid
duizeligheid
praten
smaakvermogen
verandering in gewicht
tinteling in handen en voeten
wassen / aankleden
dagelijkse bezigheden
moeheid
conditie
spierkracht
Andere problemen
Zou u met een deskundige willen praten over uw problemen?
Wilt u met anderen praten?
Met wie?

Invullen indien u hierboven ja of misschien hebt geselecteerd