Afspraak maken - Klinische geriatrie

Voor een afspraak met een specialist voor onderzoek of behandeling heeft u altijd een verwijzing nodig van uw huisarts of behandelend specialist. Vergeet ook niet om uw legitimatie (paspoort, identiteitskaart of rijbewijs) mee te nemen. Dit is een voorwaarde voor het verlenen van zorg.

Voor het prikken van bloed of het afgeven van urine hoeft u geen afspraak te maken. Een afspraak maken is wel nodig voor een ademtest, belastingtest en/of semenanalyse.
Uw gegevens
Wilt u hieronder uw zorgdomeinnummer invullen? U vindt dit nummer op uw verwijsbrief. Het zorgdomeinnummer is nodig voor het kunnen starten van een behandeling. Bent u al eerder voor deze behandeling bij deze poli geweest, dan hoeft u niks in te vullen. Uw gegevens zijn dan al bekend.
Man
Vrouw
Wat is uw telefoonnummer waarop we u overdag goed kunnen bereiken?
Wij nemen binnen 1-2 werkdagen telefonisch of via de e-mail contact met u op.
E-mail
Telefoon
Uw afspraak
Maandagmorgen
Maandagmiddag
Dinsdagmorgen
Dinsdagmiddag
Woensdagmorgen
Woensdagmiddag
Donderdagmorgen
Donderdagmiddag
Vrijdagmorgen
Vrijdagmiddag
Alles voor veilige zorg
Wij willen u veilige zorg bieden. Om die reden stellen we u een paar korte vragen over MRSA (de zogenaamde ziekenhuisbacterie).
Ja
Nee
Weet ik niet
Ja
Nee
Weet ik niet
Ja
Nee
Ja
Nee
Weet ik niet
Ja
Nee
Ja
Nee
Om spam te voorkomen vragen we u onderstaand getal in cijfers in te vullen.
Typ het getal zeven in cijfers: